长期护理保险被称为社保“第六险”，是我国社会保障体系的重要组成部分。然而，有护理机构为牟取不法利益，勾结评估机构，组织大量非失能老人接受“长护险”失能等级评估，人为操控评估结果，诈骗“长护险”医保基金。
4月29日，上海市公安局召开新闻发布会，通报了上海警方侦破的本市首例新型诈骗“长护险”医保基金案，抓获犯罪嫌疑人5名，涉案金额300余万元。2025年以来，上海公安机关依托“砺剑”专项行动，侦破多起诈骗“长护险”犯罪案件，抓获犯罪嫌疑人10余人，涉案金额400余万元。
组织大量非失能老人接受失能等级评估，制作虚假结论
2025年12月，根据相关线索，上海市公安局经侦总队会同黄浦分局成功侦破本市首例新型诈骗“长护险”医保基金案。2025年8月，市公安局经侦总队接到举报线索，本市某护理机构勾结评估机构，组织大量非失能老人接受“长护险”失能等级评估，并制作虚假评估结论。经侦总队会同医保局等行政监管部门共同深入研判，发现该护理机构为牟取不法利益，以人为操控、虚假评估的方式，大量骗取“长护险”医保基金。警方随即开展立案侦查。
经查，某护理机构负责人朱某为谋取不法利益，自2023年9月起，与某评估中心法定代表人苏某共谋，商议骗取“长护险”医保基金。朱某指使护理机构业务主管徐某负责对外，以“帮助申请长护险、承诺保证通过失能等级评估”的方式招募老年人，先后引诱200余人委托该护理机构代为申请“长护险”。随后，朱某安排专人携带上述申请人身份证，前往街道社区事务受理服务中心申请“长护险”失能等级评估，并安排申请人集中入住该护理机构接受评估。过程中，朱某还教唆申请人在评估时“故意无法起床”“故意无法行走”“故意无法独自站立”等，从而伪装成失能、失智状态。
随后，评估中心法定代表人苏某根据朱某事先提供的名单，指使评估员在明知申请人并未实际失能、失智的情况下，以人为操控评估指标的方式，将原本应评为零至一级的老人，虚假评估为具有“无法独立行走、瘫痪在床”等失能特征的三至六级失能等级，甚至有的被评估为无法自理的六级申请人行动自如，多次外出旅游。评估机构评估员将打分情况上传系统，最终完成虚假评估，帮助护理机构获取医保部门按月结算的“长护险”费用。
警方还发现，护理机构派遣护工至上述申请人家中，并非提供照护服务，而是提供打扫卫生等家政服务。截至案发，朱某等人共累计诈骗“长护险”医保基金300余万元，均未用于失能群体照护服务。
在掌握确凿证据后，2025年12月，上海警方抓获护理机构负责人朱某、业务主管徐某，评估中心负责人苏某以及评估员在内的5名犯罪嫌疑人，一举铲除这一勾结骗取“长护险”医疗保险基金的犯罪团伙。目前，上述人员已被依法批准逮捕，案件正在进一步侦办中。
开展专项整治，重点打击“假评估”“假服务”行为
长期护理保险是应对人口老龄化、保障失能人员护理需求的重要民生制度。上海自2017年启动试点，至今医保基金累计支出超200亿元，年均保障近40万失能老人。但试点中部分评估机构存在虚假评估、串通造假等违规违法行为，危及基金安全、有碍制度公平，亟待从严整治。
上海市公安局介绍，以往的案例通常以单点散发模式为主，这个案例中，诈骗手法呈现了分工明确、相互勾连等新型特征。诈骗团伙以“拉人头—评估造假—套取结算”的模式，上游中介物色老人，中游失能等级评估机构虚假评估，下游团伙伪造护理记录、完成医保结算，形成闭环式骗保。同时，不法护理机构、评估机构与中介、护工相互串通，形成利益共同体，不法机构甚至还会主动修改数据、虚构服务，成为骗保的“平台”和“媒介”。在此过程中，不法中介往往利用老年人信息不对称、防范意识弱的特点，以“低价家政服务”等为诱饵，诱导部分老年人配合虚假评估，造成医保基金被诈骗。
如何从严监管，确保“长护险”制度规范运行？上海市医保局介绍，重点从三方面强化监管。一是健全制度机制，筑牢监管基础。聚焦重点违法违规问题，深挖背后风险因素，完善监管规则体系。二是紧盯重点环节，开展专项整治。重点打击“假评估”、“假服务”等行为。同时，联合卫健、民政等部门联动执法，对虚假评估、串通骗保的，依法罚款、吊销资质、纳入失信名单；涉嫌犯罪的，移送司法机关追究刑责。三是创新监管模式，健全技防人防融合，并对评估问题集中的重点区域、重点机构开展评估结果专项核验。
上海市公安局表示，下一步将持续保持对涉及医保民生领域犯罪的严打高压态势，与医保局等行政监管部门强化合作，通过零容忍打击、全链条协同、多维度治理等举措，全方位构筑民生安全屏障，坚决捍卫医保基金安全与社会公平正义。
澎湃新闻记者 徐亦嘉